1、事故经过：
2005年2月20 日9：45 左右在1 号机组2100rpm暖机过程中，因大修机组整组启动安全措施已执行，造成DCS的CRT画面中2201开关显示状态不正常，运行为了监视并正确反应主开关在DCS 中的位置状态信号，要求试验人员想办法解决，中试所和电气二次专业人员在通知并要求热工专业做相应的安全隔离措施，打算恢复0ADA10GL001RP 信号接线，热工两专业人员认为无问题后，电气二次专业人员在2201开关汇控柜恢复0ADA10GL001RP信号接线，在恢复过程中，工作人员误碰0ADA10GL001RP1、0ADA10GL001RP2、0ADA10GL001RP3三个信号中的2个信号接点，有可能导致 4 根电缆瞬时短接，向 DEH 发并网信号，DEH 判断机组并网，机组转速直接升至2400rpm，盘上无法控制，就地打闸，炉水位高MFT。
汽机打闸后，工作人员将0ADA10GL001RP 恢复，主开关在DCS上的位置状态显示能够正确反映主开关位置，并通知热控人员检查此接点有无参与逻辑。机组重新冲转，运行人员在关闭旁路时，锅炉MFT。经热工人员检查确认并网接点0ADA10GL001RP闭合，现场情况满足BP逻辑，旁路关后引起锅炉 MFT。经过启动试运组讨论确定由电气二次在主开关汇控柜解除所有去DCS/DEH/ETS/BPS 的信号，并由热工专业退出相关保护，在发电机正式并网前，由中试所、电气二次专业人员和热工人员恢复相应措施。
2、事故原因：
（1）事故的直接原因
发变组主开关辅助接点至DEH三个信号0ADA10GL001RP1、 0ADA10GL001RP2、 0ADA10GL001RP3误发是造成第一次汽机转速上升的可能直接原因。热工旁路保护未退出和并网接点0ADA10GL001RP闭合是导致第二次锅炉MFT的直接原因。
（2）根本事故原因
启动试验指挥小组没有合理的工作流程、没有发挥应有的核心指挥功能、没有建立流畅的命令下达和专业沟通不畅；电气试验人员对试验方案的措施修改太随意，未按公司的要求和相关规定执行，未认真履行审批和修改手续，反映出试验人员的安健环意识不强，对公司相关制度执行不力。电气试验人员和热控技术人员对2201开关辅助接点去DCS/DEH/ETS/BPS系统后参与的逻辑没有充分探讨和清醒的认识，双方没有经过充分沟通，协调能力存在问题；电气试验人员在进行拆接线过程中没有正确的操作步骤和正确的安全措施，热控专业在热控控制盘柜没有采取相应的措施、在热控逻辑中没有进行相应的逻辑强制。整个试验的组织和管理都存在问题，比较混乱，试验措施和试验方案未得到认真的落实，和运行人员的纵向交底程度不够，和专业之间的横向交底程度不深。
项目经理未起到应有的作用，电气二次专业在项目的管理上存在疏漏，组织方案的实施不力，落实责任的力度不够，未和运行人员进行彻底的技术交底。
3、防范措施：
（1）设备问题
中试所和电气二次专业人员在执行整套启动试验措施当中，对拆除的临时接线未用绝缘带包扎，未采取有效的防误碰措施。热工技术人员对开关接点参与的逻辑不清楚，检查不细致。
（2）管理问题
试运组没有发挥核心的指挥作用，试验没有总负责人，试运的总指挥没有得到技术上的支持。
整套启动试验方案中关于热工专业措施不完善，在启动前未通知热工人员参加方案讨论，在机组冲转前中试所和电气二次联系热工专业做措施时，热工专业认为没有问题，故未采取任何措施。
整套启动试验无中试所热工人员配合做措施，热工技术人员对需要采取的措施不清楚。
整套启动试验项目组电气二次对风险控制分析不足，采取的安全措施不到位。
在第一次机组打闸后，中试所和电气二次与热工人员沟通后，热工人员确认措施完善，因热工技术人员对开关接点参与的逻辑疏忽，导致第二次锅炉MFT。
