前段时间，夹杂在双十一剁手购物狂欢的热议话题中，一则官方发布瞬间引起广大医务人员及公众的高度关注：11 月 12 日晚间，北京朝阳医院确认接诊两例鼠疫病人。
11 月 17 日，内蒙古自治区卫生健康委员会在官网发布，锡林郭勒盟又有一病人被确诊为腺鼠疫。
我们感控界的顶级大咖，倪晓平教授对突发公共卫生事件具有高度敏锐性。他在百忙之中连夜撰稿，分别从鼠疫病原学特点、感染及传播方式、个人防护、患者处理、消毒措施等关键点为广大医院感染防控同道们支招，帮助大家正确、有效的指导临床消毒隔离防控工作。面对鼠疫，我们将会更加淡定从容！
01
病原学特点
鼠疫是一种急性传染性的人畜共患性疾病，其病原体为鼠疫耶尔森菌（Yersinia pestis），主要由媒介蚤类传播（见图 1），是温血动物（主要是啮齿类动物）间流行的自然疫源性疾病。
图 1. 传播鼠疫杆菌的蚤类
临床上鼠疫表现的症状较多，但最常见的是腺鼠疫，其次是败血症型鼠疫和肺鼠疫，其他少见的形式包括脑膜炎型鼠疫、皮肤型鼠疫、咽扁桃体型鼠疫、眼型鼠疫、肠炎型鼠疫等。
鼠疫菌为一种短而粗、中段膨大、两端钝圆且两极浓染的卵圆形短杆菌，菌体长 1µm～2µm，宽 0.5µm～0.7µm，有荚膜，无鞭毛和芽胞，革兰阴性菌。在含有胆盐和乳糖的 MacConkey 培养基上的菌落平坦或微隆起，透明或半透明，无色或略带蓝灰色。
02
疾病感染方式
鼠疫的传播途径主要为「鼠→蚤→人」（腺鼠疫）、「人→人」（肺鼠疫）两种途径，而「人→蚤→人」的传播方式不是主要的。
此外，人类通过直接接触患病的疫源动物，如剥食病死旱獭、家畜时，或食用未煮熟的染疫畜肉，鼠疫菌都可经手上的微小伤口或口腔粘膜进入人体而感染。实验室相关性感染也时有发生。
在美国，1970～1995 年期间共报告了 341 例人鼠疫病例（见图 2）。经流行病学调查确定的 284 例的传播方式中，跳蚤叮咬（n = 222；78%）是最主要的传播途径；与感染动物的直接接触（n = 56；20%）为次要；吸入感染动物的传染性飞沫或经空气传播的感染性物质（n = 7；2%）最少见。经吸入而受感染的 7 人中有 5 人曾接触受感染的家猫，第六人（一名兽医）也可能有过这类接触。
图 2. 美国 1970～1995 年期间人鼠疫病例
鼠疫可以导致「人→人」的传播，造成特殊的医院内感染。「人→人」的传播方式大多是发生在未受保护，或未经过专业疾病防护训练的人员中。因为，密切接触者吸入了感染患者咳血痰时产生的微生物气溶胶。历史上还是有「超级传播者」事件的发生。因此，医院感染的防控重点是飞沫隔离，规范佩戴口罩。
03
人作为传染源
人作为传染源主要是指腺鼠疫和肺鼠疫，但两者作为传染源的作用有较大的区别。单纯的腺鼠疫患者，其排泄物（粪、尿液等）并不带菌，除非淋巴结破溃，否则鼠疫菌是不会排出体外的，也就不会成为鼠疫的传染源。
但是，腺鼠疫一旦继发肺部感染，发展成为鼠疫肺炎，通常会有剧烈咳嗽，咳出含有大量鼠疫菌的带血脓痰，则可以通过飞沫和空气传播，使与之接触的易感人员罹患原发性肺鼠疫，并可在较短时间内迅速传播扩散，甚至酿成人群大暴发。
原发败血症型鼠疫，由于患者发病后迅速死亡，一般不会成为传染源。但继发性败血症型鼠疫患者一般都伴有严重的败血症，此时有可能通过粪便、尿液、痰液等感染易感人员，若被蚤叮咬（人蚤、印鼠客蚤等），则可通过染疫蚤将鼠疫菌传染给他人。据报道，1972 年发生在我国新疆和田地区的一起人间鼠疫疫情，除首发病例与旱獭有接触史外，余 10 多例患者为「人→蚤→人」的传播方式感染的。
04
隔离与检疫
针对鼠疫流行中的传染源、传播途径和易感人群这三个主要的流行环节，以及影响流行的社会和自然因素，应采取包括宣传教育、疫情监测、疫情报告、预防接种、灭鼠灭蚤、检验检疫等综合性的措施，一旦发生人间鼠疫，做到及时发现、及时隔离、有效救治、及时报告、防止蔓延扩散。
对疑似和确诊的鼠疫患者应在当地的传染病院或指定的隔离病区内单人病房隔离救治。不同类型的鼠疫患者原则上应分病房救治，尤其不得将肺鼠疫和腺鼠疫患者混居住在同一病房内，以免发生交叉感染。
与患者有过接触的人员应置于另一处（病区）进行健康隔离，按传染病检疫程序处理。对健康接触者的隔离、检疫是防止疫情扩散的有效措施，凡在 9 日之内与疑似或确诊的鼠疫患者（或死亡病例）有过接触的人员，都应实施健康隔离。对与肺鼠疫患者有过接触的人员还要进行预防性服药。
05
手卫生
按 WHO「手卫生 5 时刻」规范实施手卫生。当手部有明显污染时，应采用肥皂和流动水下洗手。手部没有肉眼可见的污染物时，宜使用速干手消剂消毒双手。穿脱个人防护用品前后，均需要进行手卫生。 预见接触患者血液、排泄物等污染物时，应戴清洁手套。戴手套时，不得随意接触环境表面，以免污染环境。脱卸手套后应立即实施手卫生。
06
个人防护
应对怀疑有肺鼠疫的患者进行隔离治疗，采取飞沫隔离措施，有条件的医院可将肺鼠疫患者安置在负压病房。直到排除肺炎或至有效抗菌治疗 48 h 后（但也有文献指出，肺鼠疫患者在开始接受抗生素治疗后 3d 仍具有传染性）。目前认为，主要的感染风险是由疾病末期，出现咳嗽的痰中有大量可见血液和/或脓液的患者引起。外科口罩在这种情况下能起保护作用。
除佩戴外科口罩外，还应选择护目镜和防护面罩，以避免颜面部的暴露。当需要对肺鼠疫患者近距离护理操作，有分泌物等喷溅的风险时，推荐佩戴医用防护口罩（如 N95 口罩）、眼罩、面罩等防护（见图 3）。
图 3. 个人防护注意呼吸道防护
如遇到患者进行气管切开、气管插管等高感染风险操作时，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。
应根据诊疗工作的需要，或环境表面清洁与消毒实践时，相关人员应穿着隔离衣或防护服。近距离护理，或有高感染风险操作时，应选用防护服。隔离衣应选用背后开口款式，尽可能遮盖住使用者的全部衣服和外露皮肤。
进入隔离病房时，应佩戴一次性帽子、一次性鞋套。离开隔离病房时，应在指定的区域脱卸个人防护用品。口罩应是最后一个脱卸的个人防护用品，并推荐在安全的区域脱卸，避免吸入因脱卸其他防护用品时产生的大量的微生物气溶胶。脱卸防护用品后，应立即实施手卫生。
与未经治疗的肺鼠疫患者密切接触后，建议进行持续 7d 的暴露后抗菌药物预防性服药（密切接触者定义为与患者＜2m 之内接触）。在动物气溶胶感染研究中，左氧氟沙星（500 mg，1 次/日，口服）和环丙沙星（1 g，1 次/12 h，口服）与多西环素（200 mg，1 次/12 h 或 1 次/日，口服）相比，前两种药物的生存率更高。
实验室人员应注意生物安全，规范使用生物安全柜，患者标本应在Ⅱ级生物柜中操作。纯培养标本应Ⅲ级生物安全实验室中操作。按生物安全级别、标本操作的类型，做好个人防护，严禁发生实验室相关性感染。
07
患者的处理
患者入院时，应指导患者脱掉全部衣服（可能受到污染），并将其储存在贴有生物安全标签的塑料袋中。指导患者采用肥皂或沐浴液彻底清洗全身，必要时协助行动不便的患者淋浴。
建议使用生理盐水、无菌水或普通家用洗眼液（市场上购买即可）为患者彻底清洗眼部。
指导或协助患者沐浴的人员，必须是经过专业疾病防护技术训练的。同时应穿着防护服（连帽）、外科口罩、手套、长筒雨鞋等。并采用双层感染性塑料袋包扎患者的衣服用品，以防止进一步的环境污染。
08
消毒措施
由于鼠疫耶尔森菌系不产芽胞的细菌，因此，中效以及中效以上水平的消毒剂均可将其杀灭，如双链季铵盐类、醇类、含氯消毒剂、过氧乙酸、过氧化氢等均可用于鼠疫患者的环境消毒。
环境物体表面，可以采用湿巾类（消毒湿巾、卫生湿巾等）进行随时擦拭消毒；传统的抹布+水桶的方式，应严格掌握消毒剂的浓度。有患者居住的环境可采用有效氯浓度 500 mg/L 的溶液擦拭、拖地；湿巾类的使用严格遵循厂家说明书。
空气消毒可采用 UV 灯辐照消毒，过氧化氢气雾喷雾消毒。有患者居住的环境可采用低浓度（50 mg/L）的弱酸型次氯酸喷雾消毒。
患者的衣服等织物采用有效氯浓度为 500 mg/L～1000 mg/L 溶液浸泡 30 min 后清水洗净。书籍等不耐湿的用品可采用环氧乙烷消毒。
患者的呕吐物、排泄物等可采用 2 倍液体量、浓度为 5000 mg/L 的有效氯溶液（如 100 ml 的排泄物加入 200 毫升的 5000 mg/l 的含氯溶液进行消毒）；或加入 1/5 量的漂白粉，搅匀后加盖作用 60 min，倾倒至卫生间排污道。
患者尸体的处置，应严格尸体护理事项，安放入防渗水的尸体袋中，尽快就地火化处理。尸体护理人员、运输人员等做好个人防护，包括穿着连体防护服、外科口罩、眼罩和手套等。脱卸防护用品后，应立即实施手卫生。
患者转移、出院或死亡后，居住的病房应进行彻底的终末消毒，包括空调系统在内设备、环境表面、医疗设备器材等，采用的方法同上述环境表面、空气等。参与终末消毒的人员应严格个人防护，包括防护服或隔离衣，外科口罩、眼罩和手套等。脱卸防护用品后，应立即实施手卫生。
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